Akbar Maulana Azkiya SANTRI PONDOK PESANTREN APIK Kesugihan-Cilacap

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU 2013
PON-PES ‘’APIK’’

1.    IDENTITAS SANTRI

Nama lengkap                       : akbar maulana azkiya
No. Induk                             :
Alamat asal                           : radegan        
Tempat /Tgl lahir                   : banyumas, 20-1-2001
Bahasa daerah                     :           
Asal  / pindahan                   :
Diterima tanggal                   : 6 juli 2013
Sekolah di                           : SMP YA BAKII

2.    IDENTITAS ORANG TUA SANTRI

    Ayah ( kandung / tiri )*
Nama lengkap           : H. suchriman
Tempat /Tgl lahir        : cilacap, 14-8-1959
Alamat lengkap          : radegan, RT 1 / 1
Pendidikan akhir        : SMA
Pekerjaan                  : dagang
No. tlp/Hp                 : 081 227 747 794

    Ibu (  kandung / tiri )*
Nama lengkap            : nur syamsiyah
Tempat /Tgl lahir         : cilacap, 6-8-1965
Alamat lengkap           :
Pendidikan akhir         :
Pekerjaan                   : dagang
No. tlp/Hp                  : 081 226 704 044
   
    Wali 

Nama lengkap            :
Tempat /Tgl lahir         :
Alamat lengkap          :
Pendidikan akhir        :
Pekerjaan                  :
No. tlp/Hp                 :





                                                                                         Kesugihan,....................................... 2013
   
                   Pendaftar                                                                            Sie Pendaftaran

    (.................................................)                                                         ( Masruri )