Khoerudin Afriyan SANTRI PONDOK PESANTREN APIK Kesugihan-Cilacap

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU 2013
PON-PES ‘’APIK’’ 

1.    IDENTITAS SANTRI 

Nama lengkap              : khoerudin afriyan
No. Induk                    : cilacap, 08-4-2001
Alamat asal                   : Jl. Masjid RT 4 RW 1               
Tempat /Tgl lahir           :
Bahasa daerah              :
Asal  / pindahan            :
Diterima tanggal            : 21-8-2013
Sekolah di                    : SMP YA BAKII 01
 

2.    IDENTITAS ORANG TUA SANTRI 

 

    Ayah ( kandung / tiri )* 

Nama lengkap            : sang sang
Tempat /Tgl lahir         : padeglan, 12-6-1972
Alamat lengkap          :
Pendidikan akhir        :
Pekerjaan                  : wiraswata
No. tlp/Hp                 :

    Ibu (  kandung / tiri )* 

Nama lengkap            : sumini
Tempat /Tgl lahir         : cilacap, 11-3-1978
Alamat lengkap          :
Pendidikan akhir        :
Pekerjaan                  : ibu rumah tangga
No. tlp/Hp                 : 085 292 755 936
   
    Wali  

Nama lengkap            :
Tempat /Tgl lahir         :
Alamat lengkap          :
Pendidikan akhir        :
Pekerjaan                  :
No. tlp/Hp                 :





                      Kesugihan,....................................... 2013
   
                     Pendaftar                                       Sie Pendaftaran

    (.................................................)                        ( Masruri  )