Solihin SANTRI PONDOK PESANTREN APIK Kesugihan-Cilacap

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU 2013
PON-PES ‘’APIK’’ 

1.    IDENTITAS SANTRI 

Nama lengkap                : solikhin
No. Induk                      :
Alamat asal                    : banyumas, 24 februari 1994               
Tempat /Tgl lahir            : sanggreman     RT 04 /09
Bahasa daerah               :
Asal  / pindahan             :
Diterima tanggal             : 20 -8- 2013
Sekolah di                     :
 

2.    IDENTITAS ORANG TUA SANTRI
 

    Ayah ( kandung / tiri )*

Nama lengkap              : ngumardi
Tempat /Tgl lahir           : banyumas , 22-7-1952
Alamat lengkap             :
Pendidikan akhir           :
Pekerjaan                     : tani
No. tlp/Hp                    :

    Ibu (  kandung / tiri )* 

Nama lengkap              : tarsini
Tempat /Tgl lahir           : banyumas, 25-7-1967
Alamat lengkap            :
Pendidikan akhir          :
Pekerjaan                    :
No. tlp/Hp                   : 085 642 656627
   
    Wali

Nama lengkap            :
Tempat /Tgl lahir         :
Alamat lengkap          :
Pendidikan akhir        :
Pekerjaan                  :
No. tlp/Hp                 :





                      Kesugihan,....................................... 20...
   
                             Pendaftar                                   Sie Pendaftaran

        (.................................................)                        ( Masruri )